振り込み連絡用フォーム 2015.09.30 下記口座にお振込み後、振り込み連絡用フォームから振り込み内容のご連絡をお願いいたします。 【銀行振込】 福島信用金庫 西支店 普通 0135401 口座名:NPO法人 うつくしまブランチ 代表理事 渡辺 浩子 エヌピーオーホウジン ウツクシマブ ※振込手数料はご本人負担となります。ご了承ください。 振り込み連絡用フォーム お名前 (必須) メールアドレス (必須) ご住所(必須) 郵便番号 〒 住所(都道府県市区郡町名・番地・建物名・部屋番号など) 電話番号(必須) お振込みいただきました金額(必須) 円 ご質問・ご連絡事項 ご支援のきっかけ ※ご送信いただいた個人情報は、当法人の個人情報保護指針にもとづいて適正に管理・取り扱いをさせていただきます。 ご寄付の振り込み確認以外には使用いたしません。